اسم المريض: {$name}
رقم الملف الطبي: {$entry_data.patient_id}

بيانات المريض

السن : {$entry_data.age}
النوع: {$entry_data.gender}
التاريخ: {$entry_data.entry_date}
ملاحظات: {$entry_data.notes}
الحالة الاجتماعية : الديانة: المهنة: جهة العمل:
{$entry_data.marital_status} {$entry_data.religion} {$entry_data.job} {$entry_data.work_place}
عنوان المريض: المدينة/ القرية: المحافظة: رقم التليفون:
{$entry_data.address} {$entry_data.city} {$entry_data.governorate} {$entry_data.phone}
اسم من يمكن الرجوع إليه : العلاقة: عنوانه: رقم التليفون:
{$entry_data.contact_name} {$entry_data.contact_relation} {$entry_data.contact_address} {$entry_data.contact_phone}
الطبيب المعالج {$entry_data.doctor}
العمليات {$entry_data.surgeries}
الدواء الحالي {$entry_data.medicines}
الفحص المطلوب {$entry_data.examination}

توقيع طبيب الفحص

{literal} {/literal}